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【世界高血压日】最佳降压目标值到底是多少？
图片来源：World Hypertension League官方网站共享资源。
高血压已经成为全球性的疾病负担，全球高血压患者人数逾11亿。大多数高血压患者没有任何症状，因此高血压也被称为“无声的杀手”[1]。长期高血压会显著增加冠心病、脑血管病、肾脏疾病等风险，因此对高血压的治疗非常重要。
确定最佳降压靶目标值一直是高血压领域关注的焦点。虽然高血压在临床上是一个相对“简单”的疾病，其定义是血压大于140/90 mmHg，但治疗目标却是复杂而有争议。譬如，JNC8指南建议，老年高血压患者的降压目标值可略高一些（150 mmHg）；而对年纪较轻、合并糖尿病肾病的患者，血压则可进一步降低至140 mmHg。合并卒中或TIA的患者也应适当降低。但是，不少专家对上述目标并不满意，认为可以进一步降低，以给患者带来更多获益。
《新英格兰医学杂志》发表的一篇大型降压研究（SPRINT研究）为我们提供了高质量的证据。该研究采用多中心、随机、开放、盲终点设计，纳入了9361例非糖尿病、收缩压大于130 mmHg且伴有其他心血管危险因素的研究对象，其中28%的患者年龄在75岁以上，28%合并慢性肾脏病。研究者将患者随机分至两个降压目标组：强化降压组（收缩压低于120 mmHg）和标准降压组（收缩压低于140 mmHg），主要观察终点为复合心血管事件（包括心梗、急性冠脉综合征、卒中、心衰以及心血管死亡）。
该研究在随访至第3.26年时被提前终止，因为疗效差异具有显著性。在试验终止时，两组基本达到了预先设定的降压目标（平均血压分别为121.5 mmHg和134.6 mmHg），结果表明，强化降压组的复合事件发生率降低了25%。强化组的严重不良事件发生率也较高一些，包括低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损害等。但老年患者不良事件的分布与年轻患者一致。
该研究补充了ACCORD研究[2]仅局限于糖尿病人群的结果，拓展了我们对降压目标值的认识。通过对亚组分析，研究者发现主要获益人群是年龄大于75岁的老年患者，这提示即使是老年人依然可以从强化降压中获益，而且老年人对强化降压的耐受性和年轻人相似。
当然，临床实践的环境是不一样的，患者的合并情况远比临床试验复杂，而且对患者的随访也不可能像临床试验那样密切，加之中国的患者人群特点也有所不同，需要区别对待。
由霍勇（北京大学附属第一医院心内科）、黄晓（南昌大学第二附属医院心内科）为《NEJM医学前沿》撰写的述评文章里指出，我国高血压患者中有1.5亿是H型高血压患者，因此综合防治中需要特别关注H型高血压患者卒中的预防。由霍勇团队设计开展的中国卒中一级预防（CSPPT）研究数据表明，同时补充叶酸总体上能使卒中风险下降21%[3]。
对于SPRINT研究，两位学者同时提醒读者注意，SPRINT和ACCORD研究并未将卒中作为主要终点，但我国高血压患者更易发生卒中。在欧美、日本和中国开展的11项高血压临床试验发现卒中和心肌梗死发生率的比值在欧美国家开展的研究中为1.02~1.63，日本为5.00，中国则为6.56和13.00。进一步将比较限定在同时于欧洲和中国开展的Syst-Eur和Syst-China研究中，研究者发现我国高血压患者卒中和心肌梗死发生率的比值是6.56，而欧洲则是1.58[4]。
目前，霍勇教授带领的研究团队正在设计实施针对我国高血压人群特点的CSPPT-2研究，以卒中作为主要终点来探讨适合我国人群的最佳降压靶值。研究预计纳入既往无心脑血管疾病病史的H型高血压患者，探讨收缩压更低的降压靶值（120 mmHg与140 mmHg相比）是否能够更有效降低卒中的风险。相信CSPPT-2研究将对我国高血压患者预防产生深远的影响。
了解更多关于SPRINT研究及对中国高血压人群研究现状的评价，请点击“阅读原文”或识别下图所附二维码，回顾《新英格兰医学杂志》2015年11月26日报道的论著文章《强化降压与标准降压比较的随机试验》及由中国学者霍勇、黄晓撰写的精彩述评：《SPRINT对最佳降压靶目标值的启示》。
[1] World Health Organization. Q&As on hypertension. WHO website. September 2015 [accessed May 11, 2017].
[2] The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1575–85.
[3] Huo, Y., Li, J., Qin, X., Huang, Y., Wang, X., Gottesman, RF., Tang, G., Wang, B., Chen, D., He, M., Fu, J.,et al., Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial. JAMA 2015;313:1325-35.
[4] Kjeldsen SE, Julius S, Hedner T, et al. Stroke is more common than myocardial infarction in hypertension: analysis based on 11 major randomized intervention trials. Blood Press 2001;10:190-2.
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译及编写，内容以英文原版为准，中译全文由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。欢迎转发至朋友圈，如需转载，请联系collaboration@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方将保留追究法律责任的权利。
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